翻译与总结：
深圳迈瑞生物医疗电子股份有限公司体外诊断事业部何兵冰
深圳迈瑞生物医疗电子股份有限公司体外诊断事业部、美国罗斯威尔帕克综合癌症中心肿瘤外科黄华艺
病人男性，73岁，因食管癌而接受了食管切除术。病人有高血压病史并应用血管紧张素受体阻滞剂进行治疗。术前评估肾小球滤过率（GFR）为98ml/min/1.73m2。术后第二天, 病人体温38.6℃。胸部X线片显示双肺肺炎。血压由145/72mmHg降至96/53mmHg，心率105/min。病人因急性呼吸衰竭被送入重症监护病房（ICU）并进行机械通气。在ICU内病人的3小时尿量为50mL，于术后第3天，病人在12小时内接受了4.5L的林格乳酸盐治疗。该病人的实验室结果如下表：
病人的实验室检测结果
换算：尿素氮转为mmol/L，需在原有值基础上乘以0.357；肌酐转为umol/L，需在原有值基础上乘以88.4
a：进入ICU后检测
请回答：如何解释病人从术后第三天早3点开始的检查结果？
A、血清肌酐的变化在变异系数范围内；
B、病人有急性肾损伤可能并与脓毒症相关；
C、病人有肾前性氮质血症；
D、没有充分的证据表明肾小球滤过率减少情况的发生
答案是：B病人有急性肾损伤可能且与脓毒血症相关
检测项目的特征
血清肌酐是检测肾小球滤过率（GFR）的标志物，它的含量取决于其产生和清除，而GFR在肌酐的清除上起到主要的作用。当然，肾小管的分泌也很重要，尤其是在严重肾功能减退的病人中。肌肉损伤（如横纹肌溶解）可增加肌酐的释放，败血症时血清肌酐的产生可减少。因此，败血症时GFR的减低可能不会导致血清肌酐的升高。在急性肾损伤（AKI）时，肌酐的增加是缓慢的，肌酐分布的体积很大，大约占身体重量的60%-70%。血肌酐的增加由于大量的液体补充和液体正平衡而延迟。例如，当败血症病人接受输注大量液体时，AKI可能被低估。血清肌酐水平的稳定状态需要肌酐分布的所有部位在生产和消除之间处于平衡状态。目前对AKI的国际共识标准包括血清肌酐相对增加（7天内比基线增加50%）血清肌酐绝对增加（小时内增加≥0.3 mg/dL）血清肌酐测试的医保报销费是5-6美元。
根据所得的检验结果对这个病人的诊断
病人在术后第3天凌晨3点，尽管存在AKI，血清肌酐仅略有增加。因为如果GFR稳定，血清肌酐增加量的分布会导致其水平下降，在这个特定的临床背景下，血清肌酐的轻微增加导致了AKI的早期确定诊断。低尿量也是AKI诊断的要点（小于0.5mL/kg/h，持续6小时以上）而且可能先于血清肌酐升高出现。然而，AKI的发生可不伴随少尿的情况，并且6小时尿量监测并不总是有效的，就像这例病人的情况一样。本例病人符合AKI第三阶段诊断标准（血清肌酐增加高于3倍基线水平或≥4mg/dL）。然而，早期发现AKI可迅速发现败血症的严重程度，这样可有助于病情及时处理和控制肾毒素（如应用万古霉素）药物的使用。重要的是要认识到即使没有动脉低血压或休克，有时AKI也可在败血症患者中发生、发展。
对于这个病人，我们还应该再做什么检验项目
与肌酐相比，胱抑素C被肌肉重量和新陈代谢影响较小，但在对AKI的检测敏感性上并没有优势。其他生物标志物（如中性粒细胞明胶酶-相关脂蛋白酶、胰岛素样生长因子结合蛋白7和基质金属蛋白酶-2组织抑制因子）可以检测肾脏损害并提示AKI的存在，但不能直接检测GFR，也不能取代血清肌酐。尿液分析对某些AKI（如肾小球肾炎）有重要意义，但缺乏敏感性和特异性。可通过测定肌酐清除率评估GFR，但其需要稳定的血清肌酐、尿肌酐和精确的尿量测量。为纠正检测液体超载时的血清肌酐含量，专家们提出一些校正公式。根据公式，在本病例中，基于4.5L的正液平衡和45L（即75kg的60%）的估计分布量校正血清肌酐，在第3天凌晨3点时校正的血清肌酐应为1.22mg/dL。
病人的结局
病人被诊断为术后肺炎并发败血症和AKI。病人经治疗后病情好转，并在转入ICU治疗23天后出院。出院时，他的血清肌酐为0.7mg/dL。由于在ICU住院期间肌肉重量的损失和持续的积极液体平衡，因此，病人恢复的情况可能被高估。在24小时尿量中，测定的肌酐清除率为72mL/min/1.73m2，由于GFR没有恢复到基线水平，病人的AKI只有部分恢复。
病例阅读体会
血清肌酐是评估肾小球滤过率的主要指标，但由于其在机体分布广泛并与病人的肌肉重量有关，在急性肾衰竭早期增加缓慢；液体的补充和平衡也可引起肌酐增加的延迟（稀释作用）；而在败血症病人中，血清肌酐的产生是减少的，原因待查。因此，在败血症病人补充大量液体的情况下，由于肌酐增加的不明显，存在的急性肾衰竭情况易被忽略。故而，当败血症病人检测结果提示肌酐轻度增加，并伴有低尿量（尿量小于0.5mL/kg/h，持续6小时以上）时，应考虑急性肾衰竭存在的可能性，及时采取相应的治疗手段以免病情恶化不可挽救。
本文译自：Matthieu Legrand, MD, PhD; John A. Kellum, MD. Serum Creatinine in the Critically Ill Patient With Sepsis. JAMA Published online November 16, 2018.
编辑：梁丘审校：Nicole